东山县人民政府办公室关于印发东山县全生命周期健康管理高质量发展实施方案的通知

经济技术开发区管委会，各镇人民政府，各有关单位：

    现将《东山县全生命周期健康管理高质量发展实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

东山县人民政府办公室

2023年12月18日

东山县全生命周期健康管理

高质量发展实施方案

为深入贯彻落实党的二十大精神和党中央、国务院关于实施健康中国战略的决策部署，根据《中共中央办公厅国务院办公厅印发〈关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见〉的通知》(中办发〔2023〕10号)《福建省人民政府办公厅关于印发福建省贯彻落实“十四五”国民健康规划实施方案的通知》(闽政办〔2022〕57号)《漳州市推进全生命周期健康管理高质量发展的指导意见》（漳卫综〔2023〕35号）等精神，我县将围绕全人群全生命周期健康管理的总目标，重点开展妇幼人群、学生、职业人群、老年人、慢病人群的全生命周期健康管理，实施健康监测——健康评估——健康干预——康复治疗的全流程健康服务，全面提高全县人民的健康水平和生命质量，结合我县实际，制定本方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，坚持以人民健康为中心，以基层为重点，紧紧围绕“健康东山”建设，全面实施全人群全生命周期健康管理工作。掌握各类人群健康状况，筛查相关疾病，制定防控措施，实现“未病先防、小病早治”和在重大疫情时有良好的免疫屏障。加强医共体建设，实现“小病不出村、常见病不出镇、大病不出县”的便民条件和医疗实力。推动“治已病”向“治未病”转变，加强健康教育与健康促进，加快推进慢病一体化管理工作，进一步提高全民健康水平。

二、工作目标

到2025年，推进健康优先的制度设计和政策体系更加完善，全生命周期的健康管理网络进一步健全，以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度加快建立，个性化、全周期、全流程、整合型的健康管理新模式基本形成。重点人群健康筛查、评估、干预、治疗、康复等健康管理全闭环、全覆盖，重大慢性病发病率上升趋势得到遏制。全人群家庭医生签约服务覆盖率达到60%以上，签约服务满意率达到85%以上。健康管理质量和健康保障水平不断提高，健康生活方式得到普及，居民健康素养水平达到新高度，居民主要健康指标（详见附件3）居于全省前列。居民人均期望寿命达到80岁。

三、工作内容

（一）以防为先，推动全周期全人群健康监测

1.全周期健康维护。一是生育全过程健康维护。加强优生优育全程服务，积极引导家庭科学孕育和养育健康新生命，健全出生缺陷防治体系，包括婚前检查、孕前和孕期保健、产前筛查、产后访视等工作。二是生命全周期健康维护。根据健康管理要求，从0-6岁儿童、青少年、中年、老年人等分不同年龄段人群分批分层次开展健康维护。三是不同职业人群健康维护。选择公务员、教师、医护人员、警察、职业病危害劳动者等不同职业人员，根据不同职业工作特点，分析生理、心理方面不同的原因，探索针对性管理措施。

责任单位：县卫健局，各医疗卫生机构

2.全方位健康监测。成立全民健康管理中心，以两家县级医院体检中心为依托，结合各类人群不同阶段特别分类开展健康监测调查，根据健康体检情况，建立完善居民健康档案，并实施分级、分类、分标健康管理。结合各年龄段、各职业人群健康监测结果进行数据分析，筛查出我县常见的疾病谱种类，引导存在风险因素的重点人群通过健康监测发现疾病。

责任单位：县卫健局、人社局等相关单位，各镇，国企、各医疗卫生机构

3.重点人群健康干预。根据不同疾病开展针对性健康干预，控制危险因素，形成健康生活方式，预防疾病发生发展。强化心脑血管、糖尿病、恶性肿瘤、精神疾病、慢性呼吸系统疾病等重点慢性病综合防治。扩大癌症早诊早治覆盖范围，推进重点癌症机会性筛查，降低癌症发病率和死亡率。全面落实35岁以上人群首诊测血压制度，推动高血压、糖尿病规范化管理，促进重点人群健康状况持续改善。以部分乡镇为试点，开展65周岁及以上老年人精细化健康管理，以点促面，逐步做好全县65周岁及以上重点人群的健康管理干预,到2025年全县老年人健康管理率达80%。针对全县95周岁及以上老年人开展“一对一”服务全程健康管理，巩固提升东山“长寿之乡”品牌效应。

责任单位：县卫健局，各镇，各医疗卫生机构

（二）以管为主，推动全过程全覆盖健康管理

1.打造一张全民健康管理网。积极“管未病”,优化全县公立医疗机构健康管理资源，促进医防融合发展。县医院、县中医院的体检中心转型升级为健康管理中心。基层医疗卫生机构设立健康管理站，在村（居）探索推广家庭健康服务驿站，在医联体牵头医院指导下延伸拓展健康管理服务内容。各级医疗卫生机构进一步完善健康体检、健康风险评估、健康管理、健康指导为一体的健康管理模式，拓展健康促进、健康科普、健康风险因素筛查及健康生活方式体验等专业健康管理服务功能。建立慢病管理、公共卫生管理、双向转诊管理等模块，推动公共卫生服务、慢病规范化管理与分级诊疗深度融合。

责任单位：县卫健局、计生协会，各医疗卫生机构

2.建立一套全民健康管理机制。以家庭医生签约服务为切入点，以家庭为单位、以镇为范围，科学合理布局，实施家庭医生签约服务网格化管理模式，积极构建健康管理网格化服务体系。（1）设置健康管理网格员。推进村（居）民委员会公共卫生委员会建设。拓展优化村（居）计生协会小组长队伍职能，通过健康管理知识培训，兼任健康管理网格员，参与辖区家庭医生签约服务队伍，开展健康管理服务。（2）建立健康管理团队。建立以基层医疗卫生机构为主要平台，全科医生为主体，全科专科有效联动、医防有机融合的“1+N”（1个专家团队+N个家签服务团队）全专结合的健康管理服务团队，为辖区居民提供综合连续的公共卫生、基本医疗、健康管理、双向转诊服务，形成防、治、管紧密结合的健康服务链条。（3）优化健康管理网格化布局。按照属地管理，依托基层医疗卫生机构服务所辖区域，以家庭为单位、以村（社区）为范围，科学划分设置网格管理服务区域，形成横向到边、纵向到底的网格化健康管理格局，力争将区域内常住居民纳入网格。并在每个小区楼幢、村（居）的醒目位置张贴公示牌，公布健康管理网格员、基层家庭医生联系方式，确保患病签约居民能得到有效便捷的服务。

责任单位：县卫健局、民政局、计生协会，各镇，各医疗卫生机构

3.建设一个智慧健康管理平台。推动“三医”一张网建设，依托市级全民健康信息化平台，为群众提供更加便捷、智能、贴心的线上线下健康服务。利用人工智能、5G商用、移动监测设备等，提供个性化智慧健康管理服务。推进居民电子健康档案应用，完善授权调阅和开放服务渠道，每年可对签约服务居民提供健康管理报告，提升居民的签约服务获得感。

责任单位：县卫健局，各医疗卫生机构

（三）以促为本，推动全领域全社会健康促进

1.实施健康科普行动。成立东山县全民健康管理宣讲团，面向机关、事业单位、企业、学校等单位团体开展健康宣讲，结合基本公共卫生服务-健康教育项目，定期开展健康教育讲座、健康咨询活动、健康义诊、制作健康科普小视频等活动，普及健康生活方式，引导群众树立“每个人都是自己健康第一责任人”的理念，促进健康管理共建共享、人人参与。

责任单位：卫健局，各镇，各医疗卫生机构、各有关单位

2.实施健康促进行动。以全国健康县建设为契机，积极开展健康机关、村（社区）、学校、医院、企业、家庭创建工作，促进在全县扎实推进“健康知识进万家”小程序推广工作，普及健康知识，提升居民健康素养水平。开展城乡居民健康素养监测，为制定我县卫生健康政策提供科学依据。

责任单位：县卫健局、计生协会，各镇，各医疗卫生机构、各有关单位

3.实施全民健身行动。各医疗卫生单位健康教育科根据属地原则，为不同人群提供针对性的运动健身方案或运动指导服务，促进妇女、老年人和职业群体积极参与全民健身。推动残疾人康复体育和健身体育广泛开展。鼓励机关、企事业单位结合自身特点开展各类健身活动，实行工间健身制度，鼓励和支持新建工作场所建设适当的健身活动场地。创造支持性环境，县财政局、文体旅局、城投等共同推进公共体育设施免费开放，确保公共体育场地设施和符合开放条件的企事业单位体育场地设施全部向社会开放。住建局统筹建设全民健身公共设施，加强健身步道、骑行道、全民健身中心、体育公园、社区多功能运动场等场地设施建设，努力打造百姓身边“15分钟健身圈”。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。推动形成体医结合的疾病管理和健康服务模式。到2030年，基本建成县、乡、村三级公共体育设施网络，人均体育场地面积不低于2.3平方米，在城镇社区实现15分钟健身圈全覆盖。城乡居民达到《国民体质测定标准》合格以上的人数比例分别不少于90%，经常参加体育锻炼人数比例达到40%及以上。

责任单位：县文体旅游局、财政局、卫健局，各镇，各医疗卫生机构、各有关单位

（四）以治为重，推动全链条全流程健康服务

1.做实分级诊疗。促进基层首诊。积极引导群众在基层首诊。结合实际制定基层医疗卫生机构的首诊病种目录并实行动态调整。基层医疗卫生机构要公布本机构可诊治的病种目录，基层首诊病种目录内的非急诊患者，原则上就近到基层医疗卫生机构首诊。签约对象病情超出基层医疗卫生机构诊疗能力的，家庭医生要帮助上转至具备相应诊疗能力的医疗机构治疗。落实双向转诊。发挥家庭医生在双向转诊中的作用，推动慢病规范化管理与分级诊疗深度融合，形成家庭医生首诊、向上转诊和下转接诊的服务模式，促进建立更加合理的分级诊疗就医秩序。一是建立向上转诊绿色通道。上级医院应将一定比例的专家号源、预约设备检查、预留床位等医疗资源，优先提供家庭医生支配，方便经家庭医生转诊的患者优先就诊、检查、住院等，其中二级医院为基层医疗卫生机构预留25%左右的专家号和床位。二是畅通向下转诊通道。推动医共体内成员单位建立联合病房，提高基层医疗卫生机构病床使用率。选择病程较长、适宜在基层康复的疾病种类，制定下转推荐清单并动态调整。对向下转诊患者，家庭医生签约服务团队应参与患者住院期间诊疗、后续的康复治疗、随访和健康管理服务。

责任单位：县卫健局，各医疗卫生机构

2.做强医师队伍。扩大家庭医生队伍，发挥专家优势。用好医共体内上级医院、对口协作医院的专家资源，引导符合条件的二级医院医师加入家庭医生签约队伍，鼓励支持退休临床医生参与家庭医生签约服务。医共体牵头医院要统筹做好医师常态化下基层与家庭医生签约服务，完善绩效考核激励机制，引导在岗和退休医师充实家庭医生签约团队，同步开展业务培训、适宜技术推广、健康管理工作等。加大全科医生培训，提升乡医水平。加大全科医生的培训、招聘、培训和转岗执业注册工作力度。通过全科专业住院医生规范化培训、助理全科医生培训、全科医生转岗培训、在职学历教育等各类培训方式，加大全科医生储备。鼓励本县籍的高等（高职）医学院校临床医学大专以上毕业生加入基层健康管理团队。建立“县聘乡管村用”制度，充实乡村医生队伍，扩大基层医疗服务供给。开展乡村医生规范培训,进一步提高乡村医生医疗卫生服务能力，更好地为农村居民提供就近、安全、质优的健康服务。

责任单位：县卫健局，各医疗卫生机构

3.做优健康服务。推动中医中药服务。积极推动中医类医师参与家庭医生签约服务，积极推广针灸、推拿、拔罐等中医药“治未病”服务。加强基层中医馆建设，在村卫生室推广设置“中医阁”,鼓励开展集中代煎、送药上门等服务，满足签约对象中医药服务需求。开展家庭病床服务。针对长期卧床不起、行动不便，属于中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期、骨折需要进行牵引和卧床治疗，以及符合住院条件的高龄老人（70岁以上）因特殊情况需设立家庭病床者的签约对象，以家庭作为医疗护理场所，建立家庭病床，由符合条件的医护人员为其提供上门医疗服务，相关费用纳入医保报销范围。加强心理服务建设。县级医院开设心理咨询门诊，各镇社会综合治理办公室设立心理咨询（辅导）室或社会工作室（站），各学校设立未成年人心理健康辅导中心，通过心理健康教育、咨询、治疗、危机干预等方式，加大全民心理健康科普宣传力度，引导公众科学缓解压力，正确认识和应对常见精神障碍及心理行为问题。加强对抑郁症、焦虑症等常见精神障碍和心理行为问题的干预，加大对重点人群心理问题早期发现和及时干预力度。全面推进精神障碍社区康复服务，建立精神卫生综合管理机制，完善精神障碍社区康复服务。健全社会心理服务网络，加强心理健康人才培养，提高突发事件心理危机的干预能力和水平。

责任单位：县卫健局,各镇，各医疗卫生机构

4.做足药品保障。优化为高血压、糖尿病等患者免费提供基本药物的政策。加快建立医共体内成员单位药品联动管理机制，加强基层医疗卫生机构药品耗材配备，医共体内各成员单位（含县、乡、村医疗机构）所使用的药品耗材，由医共体牵头医院（总医院）负责统一采购、配送和结算，统一调拨和统筹调剂使用，促进上下级医疗机构诊疗服务有序衔接，适应基层拓展诊疗项目和接收下转患者治疗需求。

责任单位：县卫健局、东山医保局，各医疗卫生机构

5.做好医保支撑。进一步建立完善差异化的医保报销及促进健康管理等配套政策，落实签约居民在就医、转诊、用药、医保等方面的政策。一是推行差异化医保报销政策。充分发挥医保政策引导作用，拉开基层与不同等级医院的报销差距。适时优化职工医保普通门诊统筹在基层医疗卫生机构的起付标准。在条件成熟的紧密型医共体内推行医共体内部转诊取消二次起付线等政策。完善基层中医优势病种DIP付费政策，鼓励开展中医药服务。二是探索分级诊疗报销倾斜政策。对县域内医院无法诊治，按规定转诊上一级医院治疗或经治疗符合下转指征到基层医疗卫生机构治疗的，医保报销比例给予倾斜，引导群众合理就医。三是完善医保基金支付健康政策。完善医共体医保基金打包付费谈判会商制度，加快推动紧密型医共体医保基金打包付费工作。原则上参保所在地医共体负责参保者的医疗和健康管理工作，医保打包支付的结余资金纳入医疗服务收入，可用于健康管理、慢病管理、健康促进等，提高基金使用效能。探索将签约居民的医保门诊统筹基金按人头支付给未纳入紧密型医共体管理的基层医疗卫生机构或家庭医生团队。

责任单位：县卫健局、东山医保局，各医疗卫生机构

四、实施步骤

（一）启动实施（2023年10月-2023年12月）

全面启动全生命周期健康管理工作，开展健康管理网格化服务。二级及以上公立医院体检中心转型升级为健康管理中心。基层医疗卫生机构设立健康管理站。成立村（居）民委员会公共卫生委员会，村（居）计生协会小组长队伍职能拓展为健康管理网格员等工作全面开展。

（二）深化推进（2024年1月-2025年6月）

全生命周期健康管理工作全面铺开，合理划分网格，镇、村二级健康管理服务网络进一步完善，以基层医疗卫生机构为平台，以家庭医生签约服务为载体，以居民电子健康档案为纽带，分级分层、上下联动、一网到底的健康管理网格化服务体系基本建立。

（三）完善提升（2025年7月-2025年12月）

围绕全生命周期健康管理工作总体情况、主要做法和成效、群众满意度等进行总结评估，进一步完善政策措施，挖掘提炼好经验好做法，巩固提升改革成果。

五、保障措施

（一）加强组织领导。成立东山县全生命周期健康管理工作领导小组，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，确保各项工作顺利开展。各有关部门要将全生命周期健康管理体系建设纳入重点工作，制定具体实施方案，因地制宜推动体制机制创新，科学统筹健康管理网格化布局，建立健全家庭医生签约服务保障制度，形成政府主导、部门协同、基层医疗卫生机构为平台，家庭医生签约服务为落脚点的健康管理工作机制，确保各项任务落实到位。

（二）明确职责分工。各部门各负其责，县卫健部门负责具体实施全民健康管理工作；财政部门负责按照上级政策要求落实相关经费，将全民健康管理所需资金纳入年度财政预算；教育部门负责督促各托幼机构、中小学校按照国家《中小学健康体检管理办法》组织中小学生健康体检，开设健康教育课；医保局研究支持慢病用药保障、重大疾病筛查和救治保障等政策，融媒体中心、文化旅游、妇联等部门组织开展健康宣传教育，形成合力。

（三）完善保障机制。以满足人民群众基本健康服务需求为导向，加快建立与经济社会发展、财政状况和健康指标相适应的医疗卫生与健康事业投入机制，进一步完善和落实各级政府对卫生与健康的投入政策，将医疗卫生与健康促进经费纳入财政预算，确保全生命周期健康管理工作良性发展。

（四）强化考核评价。各镇、各相关部门要围绕工作目标，进行实时监测，县政府将把全生命周期健康管理工作实施情况纳入年度绩效考核，考评结果与经费拨付、绩效分配等挂钩。公立医院在核定的薪酬总量范围内，建立以健康为中心的绩效分配机制，重点向参与健康管理、签约服务的医护人员倾斜，激发医务人员积极性。健全家庭医生签约服务健康管理团队激励机制，原则上将不低于70%的签约服务费用于家庭医生签约服务人员的薪酬分配并在考核后拨付。县级公立医院专科医生参与家庭医生签约服务的，可作为基层工作量，在职称晋升、职务聘任、评优评先、绩效工资分配等方面予以倾斜，并根据服务量、服务成效参与家庭医生团队绩效奖励分配。推动家庭医生（团队）评优争先，卫生健康系统内各类表彰和评优评先要向家庭医生适当倾斜，提升家庭医生职业荣誉感。

（五）加大宣传力度。要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，大力宣传全生命周期健康管理的重大意义。加强家庭医生签约服务的政策宣传，扩大签约服务知晓率，做好签约服务内涵内容宣传，提高全社会对家庭医生的认可度和信任度，引导更多居民自愿主动参与家庭医生签约健康管理服务。

   附件：1.东山县全生命周期健康管理工作领导小组成员名单

         2.东山县健康管理网格化服务体系组织架构图

         3.东山县全生命周期健康管理主要监测指标

    附件1

东山县全生命周期健康管理

工作领导小组成员名单

一、工作领导小组成员

组      长：谢  丹  县政府副县长

第一副组长：林鸿添  县卫健局局长

林建忠  东山医保局局长

副  组  长：陈志雄  县财政局局长

            沈又夫  县人社局局长

            林武生  县民政局局长

            方雪萍  县文体旅游局局长

                李秀强  县计生协会常务专职副会长

成      员：林艺瑄  县卫健局三级主任科员

            何志锋  县疾控中心主任

                陈高扬  县卫生监督所所长

                陈寿猛  县总院院长、中医院负责人

                黄思伟  县医院院长

                蔡开晖  县妇幼保健院院长

                何艺平  西埔镇党委宣传委员

                谢  雯  铜陵镇党委宣传委员

            陈  珺  陈城镇党委宣传委员

            朱源华  杏陈镇党委宣传委员

            江珍珍  康美镇党委宣传委员

            林通明  樟塘镇党委宣传委员

            林华香  前楼镇党委宣传委员

领导小组下设办公室，挂靠在县卫健局，由卫健局局长兼办公室主任，由1名卫健局党组成员兼任办公室副主任，负责全生命周期健康管理日常工作，统筹协调解决实施过程中存在的问题，保证各项工作的顺利开展。

主  任：林鸿添（兼）

副主任：林艺瑄

成  员：林进坤、陈献文、李世龙

二、主要职责

统筹推进全生命周期健康管理高质量发展工作，持续完善基层卫生健康相关政策，因地制宜推动体制机制创新，科学指导统筹健康管理网格化布局，建立健全家庭医生签约服务保障制度，督促各医疗机构工作开展和各项工作落实到位。

    附件2

东山县健康管理网格化服务体系组织架构图

    附件3

东山县全生命周期健康管理主要监测指标